知らないと損！高額療養費を『確実』に受け取るポイントと計算方法

高額療養費とは、一定の自己負担限度額を超えた医療費が戻ってくる国の制度です。家計の医療費の軽減や治療後の生活維持を目的とした制度ですが、申告しなければ控除を受けることができません。制度の概要や実際に控除される金額の計算方法を解説します。

「医療費が気になって治療に踏み切れない」

「具体的にいくらくらい返ってくるのかな…」

「どこで、いつ、何を手続きすればお金がもらえるの？」

そんなお悩みを抱えていませんか？

日本には『高額療養費制度』という返金制度があり、一定以上の医療費を支払った場合、国から「返金」という形でお金を受け取ることができます。

とてもありがたい制度ではあるものの、還付金額・控除金額は個人によって異なることに加えて、正しい方法で自己申請が必要です。

そこで本記事では、高額療養費の基本情報から実際に返金を受けることができる金額の計算方法までわかりやすく解説しています。

医療費が高額で治療をためらっている方も、自身の負担額がいくらになるのか？の目安が分かり、手続きもスムーズに行えるようになるでしょう。

「治療にかかったお金は損なく絶対に受け取りたい！」という方は、ぜひ最後までお読みください。

高額療養費制度　ポイント4つ

損なく制度を上手に活用するため下記4つのポイントへの理解を深めましょう。

制度の概要(※平成30年8月現在)について

高額療養費制度とは、『お金の心配なく適切な医療をすべての人が受けられるように』と設けられた国の制度です。ひと月の医療費が上限額を超えた場合に適用され、後日現金が戻ってくる仕組みです。

上限額は、年収や年齢によって決められています。社会情勢や医療費の変化などに応じて度々見直しが行われており、直近では平成30年に変更がありました。

対象者に年齢などの制限はない

本制度の利用にあたっては、年齢・所得水準・国籍等の制限はありません。

日本の医療制度である、公的医療保険（健康保険組合・協会けんぽ・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など）に加入しており、窓口で支払った医療費が上限額を越えている場合、制度の対象者とみなされます。

対象となる治療は保険治療のみ

本制度の対象となるのは、保険証を出すことで負担額が1割〜3割になる『保険診療』のみです。 “審美治療”や入院時の“差額ベッド代”・“保険適用外の先進医療”等、自己負担となる支払は制度の対象となりません。

また、69歳未満の方限定で『レセプト1枚あたり1ヶ月21,000円以上の自己負担額があるもの』という条件が定められています。

これは、1つの医療機関や薬局で1ヶ月に21,000円以上払っていることを意味し、たとえ保険適用治療であってもこの条件を満たしていないものは対象となりません。

自己負担の上限額の調べ方

図1　

出典：厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ

図2　

出典：厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ

基本上限額は、『世帯ごとのひと月の上限額』を表します。収入が多ければ多いほど、上限額も高くなり、住民税非課税世帯など収入が少ない世帯の負担は低くなる仕組みが取られています。

複数人世帯の場合には、『個人で上限額を超えた場合』・『同じ医療保険に加入している家族と合算で上限額を超えた場合』どちらのケースでも上限額との差額が支給される仕組みです。

図3 　

出典：厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ

基本上限額に加えて『多数回該当』を活用することで、更に医療費負担の軽減が可能です。1年以内に3回以上、上限額を越えて医療費を負担した月があった場合に適用される仕組みで、基本上限額が下がり返金額が大幅に上がります。

返金見込み金額の計算方法

実際に手元に返ってくる金額を、前項で解説した『上限額』を元に計算をしましょう。

自己負担額と上限額から、見込み額を算出する

医療機関から発行された領収書を元に、1日から月末までに支払った自己負担額を計算します。この時、保険外治療費を合算しないよう注意しましょう。

ひと月の医療費が、自分が該当する区分の上限額よりも多い場合、差額の返金が受けられます。

計算例

具体的な計算例を紹介します。

例1の場合、70歳以上で区分が一般に該当する方の世帯限度額は57,600円です。窓口では30万円を支払っていますが、制度を利用することで約24万円の返金を受けられます。

例2の場合は、例1と比べて若者ですが住民税非課税世帯のため上限額が低く設定されています。そのため返金額も例1と比べて2万円ほど高くなっています。

例1の場合、75歳以上で窓口負担割合が2割のため、自己負担額である16万円と上限額24,600円の差額が返金されます。

例2の場合、上限額が固定で定められていない区分に該当するため、返金額を計算する前にまず全体の医療費から上限額を求めています。その後、自己負担額から上限額を引いて、返金額を算出します。

高額療養費制度での確定申告は不要

高額療養費制度を活用して得られたお金は、社会政策に基づく収入に該当するため課税対象外です。

そのため、制度を利用したからといって年末に確定申告で税務署に収入を申請する必要はありません。

収入としての申請は不要であるものの、医療費控除を受ける場合には還付された医療費を加味して計算をします。

医療費控除は確定申告が必要

医療費控除とは、1年間で支払った医療費の総額が一定の条件を満たした際、翌年の課税が一部控除されるという制度です。高額療養費として返金を受けた方は、確定申告の際、支払医療費から支給金額を相殺させる必要があります。

例）年間の医療費自己負担額：30万円　1年間で受け取った高額療養費：8万円

30万円－8万円＝22万円

確定申告で『支払医療費』として申請できるのは22万円

生命保険や社会保険で補填される金額という欄に『高額療養費8万円』と記載

申請は保険種別によって方法が異なる

高額療養費支給申請の基本は『申請書の提出』です。公的医療保険の加入元に対して請求を申請し、後日支給を受けましょう。

手続きは、保険種別によって異なります。

自分の該当する保険種別に沿った方法で、申請をしましょう。

申請から受け取りまでの4ステップ

1. 1. 1.医療費の発生
   4. 2.高額療養費の申請
   7. 3.審査
   10. 4.返金

高額療養費は、ひと月に発生した医療費の合計額に応じて適用の有無が決まるため、一旦は医療機関窓口にて支払いを済ませる必要があります。

一旦支払を済ませた上で申請を行い、後日過剰分が返金される流れです。

申請から現金の振込までには、受診した月から少なくとも3ヶ月は期間を要します。

これは、審査に必要な請求書の確定に一定の時間がかかる為であり、場合によっては半年程度かかることもあります。

あくまでも、申請をしてはじめて適用される制度であり、何もしなくても自動的にお金が返ってくることはありませんので注意が必要です。

社会保険の場合

企業に勤め、保険者として会社の名前が記載された保険証を使っている方は、会社の福利厚生関係の問い合わせ先に相談をしましょう。

「月額の医療費が高額になった為、利用できる制度はないか」「高額療養費の手続きについて知りたい」と伝えればOKです。

企業によっては、独自の見舞金制度などを設けている会社もあるため、総合的な情報を聞くことができるでしょう。

申請方法や必要書類は企業により異なりますが、給与口座を返金口座として手続きすることが多いため、口座番号などの申告は省略できる場合が多いです。

領収書と保険証を用意し、まずは問い合わせをしましょう。

保険者によっては、医療機関が保険者へ提出する診療報酬明細書を元に自動的に差額の払い戻しをすることもあります。

その際は、特別な手続きは不要です。但し、自動で手続きを進めてくれるケースは稀で、一般的には自己申請が必要であると頭に入れておきましょう。

国民健康保険の場合

保険証の発行元である保険者によって、申請窓口が異なります。必要書類を持って窓口で手続きをするか、郵送でも対応できるのかを確認しましょう。

市区町村では、ホームページで手続きの詳細を公表しています。また、自治体によっては保険証と併せて高額療養費などの公的補助制度に関する案内を送付している所もありますので、保険証発行時の案内を今一度確認してみましょう。

申請書には、マイナンバーカードの番号・返金先銀行口座を書く欄が設けられていることが多いため、用意しておくとスムーズです。

事前申請も可能

治療を受ける前に、高額な医療費がかかることが事前に把握できている場合、『限度額適用認定』を受けることで、一旦支払ってから後日返金を受けるという本来の流れではなく、窓口での支払いを上限額までに抑えることができます。

利用するには、加入している公的医療保険から事前に認定書の交付を受け、医療機関の窓口に提示する必要があります。

手続きの方法は各保険者によって異なる為、利用する場合は一度問い合わせをしてみましょう。

治療の具体例と適用の有無

高額療養費の支給対象は『保険適用治療』に限られます。様々なケースにおける適用の有無を、具体例を交えて確認しましょう。

長期入院

『入院にかかった費用』として一括りに考えるのではなく、支給対象になるものとならないものと分けて考えることが必要です。

保険適用範囲内の治療や手術により入院したケースでも、食費や差額ベッド代は対象となりません。身の回りの品の購入・面会家族の交通費・病院の駐車場代など入院でかかる諸費用についても、支給対象として合算することはできません。

先進医療については、保険適用外となるため『治療費』は高額療養費の支給対象として合算できません。しかし、治療費以外の医学管理や投薬など保険適用部分は制度の対象です。

妊娠出産

妊娠から出産までは、疾病ではありませんので自己負担が基本です。

そのため、特別問題のない正常妊娠・自然分娩に関しては、妊婦健診及び出産にかかる費用は高額療養費の対象とはみなされません。また、無痛分娩に関しても保険適用外の自費治療であるため対象外です。

妊娠中及びお産の際に、何かしらの医療行為が発生しそれが保険適用範囲内の処置であった場合、支給対象として計算できます。産後落ち着いてからでも申請は間に合いますので、自分が申請できるか否かを医師に確認しましょう。

美容整形

美容整形など、自己の審美性のための治療は『自由診療』と考えられ、保険適用治療ではありません。そのため、美容整形にかかった治療費や整形後の入院費などに対して高額療養費制度を利用することはできません。

但し、多汗症でのアポクリン汗腺除去手術や重い眼瞼下垂による瞼の手術など、疾患を伴う外科手術の場合には医療保険が適用されることがあります。医療保険が適用される治療であれば、高額療養費制度の対象とすることができます。

歯科治療

歯列矯正やインプラントは、高額な医療費がかかるものの『保険適用外の自由診療』に区分されます。そのため、高額療養費として支給を受ける対象にはなりません。

ただし、筋ジストロフィーや顎変形症など一部の病気を発症しているケースに限り保険診療の対象となる場合があり、その際は高額療養費の支給対象とみなされます。

参考：日本矯正歯科学会　矯正歯科治療が保険診療の適用になる場合とは

こんな時はどうすればよい？

必要書類が揃えられない

領収書を紛失していても、高額療養費の給付申請をすることはできます。

医療機関への支払が済んでいるものについては、診療報酬明細書にて確認がとれますので申請時に手元に無くても問題ありません。

その旨を、申請書に記載するか窓口の担当者に伝えて指示を仰ぎましょう。

本人が申請できない

様々な事情により、非保険者本人が申請対応できないこともあるでしょう。

その際には、委任状があれば本人以外が申請することも可能です。

委任状のフォーマットや必要な記載事項などは、各保険者によって異なるので、申請前に事前に確認してから対応しましょう。

申請するのを忘れていた

高額療養費の権利は、診療を受けた月の翌月から2年です。

この期間を超えてしまうと、支給の権利は消滅するため申請ができません。期間内であれば、さかのぼって支給申請が可能です。

まずは2年という権利機関の範囲内かどうかを確認してみましょう。一定の期間が開いていても、申請方法は通常と同じです。

困ったときの相談先3つ

高額な医療費負担は、家計を圧迫し療養後の生活にも影響を与えます。医療費負担で金銭的に困った時の相談先を3つ紹介します。

健康保険組合

組合独自の『付加給付』として、国の定める高額療養費に上乗せして給付を行っている組合があります。また、見舞金や入院給付金という名目で現金の支給を受けられるケースも多いです。

医療費が高額になったと感じた時点で、自身が加入する健康保険組合に高額療養費の申請と併せて他に使える助成金制度がないか確認をとってみましょう。

市区町村自治体

居住している自治体によっては、独自の医療費助成制度を設けている地域があります。

また、血友病や人工透析、HIVといった国が定める特定の疾患に対しては、特定疾病療養という自己負担金を軽減する助成制度があります。

お住まいの地域に、医療費をサポートする公的な制度があるか、市区町村の役場に問い合わせをしてみましょう。

高額医療費貸付制度

高額医療費貸付制度とは、医療費の支払に充てるために使える貸付制度です。高額療養費制度を申請することを前提にした制度であり、支給見込み額の8割相当額が無利子で借入できます。

高額療養費制度による支給を前借りするイメージなので、別途の給付金ということではありません。窓口に医療費の支払ができない時、助けとなる制度です。

こちらを利用する際は、加入する医療保険元に問い合わせ、審査を受ける必要があります。

まとめ

高額療養費制度とは、

保険適用治療の医療費が上限額を超えた場合、一部が返金される国の制度です。

年齢や居住地などの制限はなく、条件を満たしていればすべての人が利用することができます。

対象となるのは、保険適用治療のみで、審美治療や予防治療・自由診療は対象外です。

年収や年齢によって『上限額』が定められています。上限額を調べ、ひと月の自己負担額が上限額を上回っていた場合、差額の返金を受けることができます。

ポイントは、『自動的に返金されるのではなく、自分で申請が必要』という点です。

自身の加入している公的医療保険の保険者に対して、自分で制度利用の申請を行う必要があります。

猶予は2年間ありますが、これを過ぎると返金を受けられなくなるので注意しましょう。

申請方法や必要書類については、保険者によって異なります。

ひと月の保険料が高額になったと感じたら、

自身の自己負担上限額を調べることと併せて、上記の問い合わせ先に高額療養費制度の申請方法について相談してみましょう。